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淅政办〔2019〕17号

 

各乡镇人民政府、街道办事处，县直有关单位，各定点医药机构：

《淅川县打击欺诈骗保专项整治工作实施方案》已经县政府研究同意，现予印发，请结合实际，认真贯彻执行。

 

2019年5月6日

淅川县打击欺诈骗保专项整治工作

实 施 方 案

医疗保障基金是参保人员的“救命钱”，事关人民群众的切身利益，社会各界高度关注。为切实加强全县医疗保障基金监管，整顿规范医疗保障运行秩序，严厉打击欺诈骗保行为，维护医保基金安全，根据《河南省医疗保障局关于印发2019年医疗保障六个专项工作方案的通知》（豫医保办〔2019〕11号）《南阳市医疗保障局关于转发<河南省医疗保障局关于开展“打击欺诈骗保维护基金安全”宣传月活动>的通知》（宛医保〔2019〕7号）等文件精神，结合我县实际，决定在全县开展打击欺诈骗取医疗保障基金专项整治工作暨宣传月活动，具体实施方案如下：

一、工作目标

聚焦医疗保障领域违法违规和欺诈骗保行为，以定点医疗机构、定点零售药店、定点村卫生所（室）、医疗保障经办机构、医保扶贫及参保人员为主要检查对象，以住院和门诊服务、药店购药服务为主要检查内容，加大医疗保障反欺诈工作力度，形成高压态势，达到宣传法规、强化管理、净化环境、震慑犯罪的目的。同时，增强医患双方遵守医疗保障管理规定的自觉性，进一步完善医疗保障整治体系，构建多部门联动机制，实现源头防范，保障医保基金安全。

二、工作措施

（一）区分类别明确整治重点

此次专项整治覆盖县域内所有定点医疗机构、定点药店、医疗保障经办机构及参保人员，以有举报线索和日常监管较多的医药定点机构为重点，分类施策，集中整治。

1、定点医疗机构。县域内所有设置床位的定点医疗机构，包含不同等级、类型、所有制形式的医疗机构，重点整治通过违法违规和欺诈骗保等手段骗取、套取医保基金的行为，主要包括：

（1）通过虚假宣传、体检、免费治疗等名目诱导、拉拢和骗取参保人员住院等行为（尤其低保、五保人员）；

（2）留存、盗刷、冒用参保人员医保证件等行为；

（3）虚假住院、人证不符等行为；

（4）出入院标准把关不严，门诊转住院、挂床住院、分解住院等行为；

（5）将政策范围外的药品、诊疗项目、医用材料、医疗服务设施等费用串换为政策范围内费用，套取医保基金行为；

（6）重复收费、分解收费、超标准收费、套用项目收费或自立项目收费等行为；

（7）伪造医疗文书、虚构医疗服务手续或票据，虚记多记药品、诊疗项目、医用耗材、医疗服务设施等行为；

（8）协助参保人员开具药品用于变现，套取医保基金等不法行为；

（9）肿瘤放化疗、器官移植抗排异治疗、肾功能衰竭透析治疗等特殊治疗项目；

（10）不合理诊疗和其他违法违规、欺诈骗保等行为。

2、定点零售药店。重点整治定点零售药店串换药品、物品，使用社保卡套现和销售营养品、保健品、化妆品、生活用品等行为。

3、定点村卫生所（室）重点整治。

（1）串换药品、物品、使用医保卡结算不予支付的费用等行为；

（2）虚记、多记药品费用，为其他非定点村卫生所（室）结算医保费用等行为；

（3）留存、盗刷、冒用参保人员参保证件等行为。

4、医疗保障经办机构(包括承办基本医疗保障和大病保险、困难群众大病补充保险的商业保险机构)。重点整治内审制度不健全、基金稽核不全面、履约检查不到位、违规办理医保待遇、违规支付医保费用以及内部人员 “监守自盗”等行为。

5、参保人员。重点整治伪造虚假病历票据报销、冒名就医、使用社保卡套取药品倒买倒卖等行为。

（二）开展“打击欺诈骗保维护基金安全”宣传月活动

按照上级统一安排部署，在全县范围内开展“打击欺诈骗保维护基金安全”宣传月活动，通过开展宣传“一条街”活动、设置宣传服务台、放置政策宣传展板、印制张贴打击欺诈骗保宣传海报、发放宣传彩页、利用电视网络、电子屏幕、微博、微信等新媒体平台播放统一制作的宣传片等形式，集中宣传医疗保障政策、基金监管法律法规，展示欺诈骗保专项行动整治成果，提升人民群众知晓度和维护基金安全意识。

三、实施步骤

本次专项整治工作为期2个月，从2019年5月6日至7月10日，划分为行动部署、检查阶段、整顿处理总结三个阶段，同步推进欺诈骗保专项整治与宣传月活动。

第一阶段：行动部署阶段(5月6日至5月20日）。专项整治活动和打击欺诈骗保宣传月活动进行部署宣传和动员，营造浓厚氛围。

第二阶段：检查阶段(5月21日至6月30日）。重点梳理“两定单位”和参保人员的欺诈骗保行为线索，对锁定的可疑机构和个人开展调查和检查，及时上报参保人员检查中发现的欺诈骗保疑似问题和线索。专项整治工作领导小组对查实的违法违规案例进行抽查和复查，确保被检查单位和个人的合法权益，保证检查结果真实可靠。

第三阶段：整顿处理总结阶段（7月1日至7月10日）。对查实的违法违规案例，根据医疗保障管理有关规定进行处理。对违反医疗保险协议约定的，经办机构按协议约定进行处理，并对机构主要负责人和违规医务人员进行约谈。同时，县医疗保障局会同县卫健委等有关部门，依法对违法违规行为进行行政处罚，涉嫌犯罪的，移送公安机关，全面梳理违规实例，及时向社会通报，形成舆论攻势，对违法犯罪分子形成震慑。认真总结专项行动中好经验、好做法，把行动期间形成的有效措施制度化、常态化。

四、保障措施

（一）高度重视，加强领导。本次专项整治工作由县医疗保障局牵头，县卫健委、市场监管局、公安局等部门配合，成立专项整治工作领导小组（见附件)，统筹抓好相关工作开展。领导小组办公室设在县医疗保障局，具体负责专项整治工作的组织协调和日常工作。各成员单位职责分工如下：县医疗保障局负责专项整治工作的组织实施和宣传，全程跟踪并汇总专项整治工作情况。具体负责对定点医疗机构、定点零售药店服务行为和参保人员就医购药行为的检查，对专项行动中发现的违反医疗保障的行为实施协议处理、行政处罚，对涉嫌犯罪的，移送公安机关处理；县卫生和健康委员会负责督促医疗机构配合专项整治工作检查和宣传，参与检查县内定点医疗机构医疗行为，对专项整治工作中发现的违规医疗机构、违规医务人员依法依规进行处理；县市场监管局指导开展对定点零售药店的监督检查；县公安局负责办理医保领域发生的刑事案件，会同相关部门加强医保领域行政执法与刑事司法的衔接。

（二）奖励举报，强化监督。按照国家医保局、财政部等单位相关要求，凡是举报医疗机构或个人存在欺诈骗取医保基金行为及其他同类行为的，一经查实将给予举报人不同金额的物质奖励，并为举报人保密（具体奖励措施另行制定）。进一步强化社会监督，着力营造全社会共同参与监督的浓厚氛围，切实维护广大参保群众合法权益。

（三）协调配合，形成合力。县医疗保障局要充分发挥牵头作用，加强对专项整治工作和打击欺诈骗保宣传月活动的组织协调。各有关部门要高度重视，密切配合、加强联动，做好工作衔接。对检查中发现的问题，要做到不掩饰、不回避、不推诿、不护短，严格依法办事、按规定程序处理。县纪委监察委对专项整治工作中县医疗保障局移送的医药机构、医务人员违规行为依法依规进行处理。各部门要互通信息，及时反馈工作动态，真正形成反欺诈专项整治工作的合力。

（四）严肃纪律，廉洁工作。在开展专项整治工作中，要严格遵守国家法律法规，依法行政，严格遵守廉政规定，严禁利用工作之便刁难检查对象，不得收受检查对象的财物和宴请等。

（五）剖析总结，完善制度。专项整治工作结束后，要全面总结，对发现的问题认真分析原因，找准症结，举一反三，堵塞漏洞，完善管理措施，加强源头整治，切实保障全县医保基金安全。

附件：淅川县打击欺诈骗保专项整治工作领导小组人员名单

附件：

淅川县打击欺诈骗保专项整治工作

领导小组人员名单

组      长：方建波    县委常委、县政府副县长

常务副组长：罗建伟    县政府副县级干部

副  组  长：赵中三    县政府办副主任

柴吉宏    县医疗保障局党组书记、局长

申  凯    县公安局党委副书记、政委

董  钊    县卫健委党组书记、主任

裴建军    县市场监管局党组书记、局长

成      员：杨文清    县社会保险管理局副局长

朱少林    县公安局党委委员

杨建洪    县卫健委党组副书记、副主任

魏  杰    县市场监管局药械稽查队长

邓宏伟    龙城街道党工委组织委员

王海燕    商圣街道副主任科员

何冰哲    荆紫关镇党委副书记

刘丰山    寺湾镇正乡级干部

刘  宇    西簧乡组织委员

王晓波    毛堂乡副乡长

陈士鹏    上集镇组织委员

郑遂合    金河镇党委副书记

王  晓    老城镇组织委员

邢  卓    大石桥乡武装部长

侯造成    滔河乡主任科员

魏  镇    盛湾镇组织委员

周保朝    仓房镇副镇长

梁  鹏    马蹬镇党委委员、副镇长

周俊波    香花镇副镇长

王光红    九重镇党委委员、副镇长

铙应会    厚坡镇副主任科员

领导小组下设办公室，办公室设在县医疗保障局，负责组织专项整治工作的具体实施及日常事务的协调等工作，柴吉宏同志兼任办公室主任。

 

抄送：县委办，县人大办，县政协办

淅川县人民政府办公室                    2019年5月6日印发