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各乡镇人民政府、街道办事处、县直有关单位：
　　《淅川县2009年新型农村合作医疗实施方案》已经县政府同意，现印发给你们，请认真组织实施。
　　
　　                                                    二○○八年九月九日
　　
　　

　　为进一步加强新型农村合作医疗（以下简称新农合）基金管理，提高基金使用效率和农民受益水平，推进新农合规范健康有序发展，根据《河南省新型农村合作医疗统筹补偿方案》（豫卫发[2008]2号）和《南阳市2009年新型农村合作医疗统筹补偿方案指导意见》（宛新农合组[2008]3号）精神，结合我县新农合运行情况，制定本方案。
　　一、基本原则
　　坚持以大额医疗费用补助为主，兼顾受益面；坚持以收定支，收支平衡，保障适度，略有节余；坚持农民自愿参加，便民利民，方便群众；坚持合理利用卫生资源，正确引导病人合理就诊；坚持参合农民公平享受新农合政策，保持政策的稳定性和连续性。
　　二、目标任务
　　2009年全县继续保持新农合制度基本覆盖全县所有农村人口的目标。进一步完善信息网络管理体系，实行全市 "一证通"，切实提高工作效能，方便群众补助报销。
　　三、资金筹集
　　（一）筹资原则。坚持自愿原则，在充分宣传发动的基础上，农民必须以家庭为单位参加，并缴纳新农合基金。
　　（二）筹资机制。实行个人缴费、集体扶持和政府资助相结合。
　　（三）筹资标准。中央政府对参合农民每人年补助40元，省、市、县三级政府每人年分别补助20元、8元、12元，农民年人均筹资20元，合计每人年100元新农合基金。
　　（四）筹资方法。农民个人缴纳的资金，要在县、乡镇政府（办事处）的组织领导下，由各行政村组织收缴。各行政村必须在规定的时间内，将本村参合农民的花名册和农民个人缴纳的新农合资金上缴乡镇政府（办事处）或乡镇（办事处）新农合管理办公室（以下简称乡镇合管办），由乡镇（办事处）合管办审核、确认后，汇总上缴县新农合基金专用账户。
　　四、参合农民的权利和义务
　　（一）权利
　　1、享受规定的各项医疗卫生保健服务及补助；
　　2、监督新农合基金的使用与管理；
　　3、对新农合服务、管理提出意见和建议。
　　（二）义务
　　1、严格遵守和维护新农合的各项规定；
　　2、按时、足额缴纳新农合资金；
　　3、积极配合医疗卫生单位做好医疗预防保健工作；
　　4、搞好新农合宣传，积极动员农民参加新农合。
　　五、基金管理
　　（一）基金的性质和管理原则。新农合基金是由农民自愿缴纳、集体扶持、政府资助的民办公助社会性资金，要按照以收定支、收支平衡和公开、公平、公正的原则进行管理，独立建帐，专户储存，专款专用，严禁侵占挪用。
　　（二）基金收缴与拨付。农民个人缴费与乡村集体扶持资金由村民委员会组织收缴，并上汇到县新农合基金专用账户储存后，县财政补助资金按照县实际参合人数拨付到县新农合基金专用账户；县财政补助资金到帐后，市、省、中央财政的补助资金将逐级拨付到县新农合基金专用账户。
　　（三）基金运行。所有新农合基金全部进入代理银行基金专户储存、管理。费用支出由县新农合管理办公室（以下简称县合管办）负责审核汇总后，交由财政部门审核把关，并开具申请支付凭证，提交代理银行办理资金支付结算业务。做到银行管钱不管帐，经办机构管帐不管钱，财政监督，收支分离，管用分开，封闭运行。
　　（四）基金监管。县新农合管理委员会定期听取新农合基金运行情况汇报，研究解决运行中存在的问题。县新农合监督委员会定期检查、监督基金使用和管理情况，把新农合基金纳入审计部门的年度审计计划，定期予以专项审计，并向社会公布审计结果。县合管办每月对基金运行情况进行分析，每季度向县新农合管理委员会和市级新农合管理部门汇报基金运行情况，每半年向社会公布基金的具体收支、使用情况，保证参合农民知情、参与和监督的权利，并接受全社会的监督。各乡镇（办事处）合管办、各行政村和各定点医疗机构每月张榜公布一次本地本单位参合农民医药费用补助情况，并将此作为政务公开、村务公开和院务公开的重要内容之一。
　　六、补助办法
　　（一）补助原则
　　以收定支，量入为出，受益适度，略有节余（年节余资金控制在10%左右）；先垫付，后补助，县合管办按各定点医院实际支付情况，可给予一定的周转金；以大额医疗费用补助为主，兼顾小额医疗费用补助。严格执行新农合基本用药目录和诊疗项目，避免不合理用药、不合理检查，提高参合农民受益度，减轻农民医疗费用负担。
　　（二）基金使用分配
　　1、家庭账户基金，年人均20元。用于参合农民小额门诊医疗费用补助。
　　2、大病统筹基金，年人均80元。用于参合农民在乡级以上（含乡级）住院的大额医疗费用补助和住院（平产）分娩定额补助及门诊统筹补助。
　　七、补助标准
　　（一）家庭账户补助。家庭账户基金由家庭成员共同使用，用于参合农民家庭成员在本县内定点医疗机构门诊医药费用支出。若当年家庭账户资金有余，余额累计列入下年度家庭账户（不继续参加新农合的农民家庭账户资金节余部分，收归合作医疗基金），但不得抵缴下年度应缴合作医疗基金。
　　（二）门诊统筹补助。参合农民在本县乡级定点医疗机构门诊就诊所发生的合理医药费用，在家庭账户资金用完的基础上，剩余的可享受25%的门诊统筹补助，但不得跨乡镇（办事处）使用。门诊统筹补助以乡镇（办事处）为单位，以总参合农民数年人均6元为标准，各乡镇（办事处）卫生院及合管办要严格标准和基金管理，超支部分由乡级定点医疗机构负担。
　　参合农民患肺结核病或疑似肺结核病的，除享受国家结核病项目资金优惠外，不在免费范围的门诊医药费用在县疾病预防控制中心结核病门诊治疗可给予50%补助。每年最高限补1000元。
　　（三）住院大额补助
　　1、参合农民患病在县内乡级定点医疗机构住院超过三日者，一次医疗费用超出乡级起付标准的，可享受乡级住院大额补助。乡级住院大额补助起付线为100元，100元以下部分（含100元）不予补助，超出起付线部分补助60％。
　　2、参合农民患病在本县县级定点医疗机构住院超过三日者，一次医疗费用超出县级起付标准的，可享受县级住院大额补助。县级住院大额补助起付线为300 元，300 元以下部分（含300 元）不予补助，超出起付线部分补助50％。
　　参合农民患病在市中医院、市仲景医院、县中医院及县妇幼保健院住院超过三日的，起付线在同级医疗机构的基础上降低100元，起付线以上部分报销比例提高5%。在县中医院接受中草药治疗的门诊费用按25%补助。
　　参合农民患肺结核病在南阳市第六人民医院住院治疗超过三日的，起付线和补助比例按县级定点医疗机构执行。
　　参合农民患精神病在南阳市精神病院住院治疗超过三日的，起付线和补助比例按县级定点医疗机构执行。
　　3、参合农民患病在县外（新农合定点医疗机构或县以上公立医疗机构）住院超过三日者，一次医疗费用超出县外起付标准的，可享受县外住院大额补助。县外住院大额补助起付线为600 元，600 元以下部分（含600 元）不予补助，超出起付线部分补助40％。
　　4、大额材料费用5000元以下部分（含5000元）按正常医疗费用实施补助；5000元以上部分按50%计入费用实施补助。
　　5、符合政策补助的参合意外伤病人，住院医疗费用在所住医院按正常比例核算的补助金额50%给予补助。
　　6、参合农民患病院前检查后即住院的，其费用可纳入本次在该院的住院费用一并补助。
　　7、住院分娩定额补助。参合孕妇持生育证在本市获有母婴保健技术服务许可证的定点医疗服务机构住院分娩，在执行"降低孕产妇死亡率和消除新生儿破伤风项目"规定的补助政策后，再由新农合基金按有关规定给予补偿。平产者每人定额补助120元。非平产费用超过起付标准者，按住院大额补助规定执行，补助金额不足120 元的，按每人120 元补助。上述合计补偿金额不得超过其实际住院费用。计划生育政策外生育者不享受新农合补助。
　　8、实行保底补偿。参合农民住院实际补偿比例在除去起付线后低于30%的，按照住院医疗总费用去除起付线后的30%给予保底补偿，但补偿费用不得超过封顶线。
　　9、最高支付限额。每年每人最高大额补助限额累计不超过30000 元。参合农民一年内住院两次以上者，从第二次住院起，起付线减半（减少50%）计算；参合农民按规定转院治疗，出院后15日内因同一种病再次住院的视为同一次住院，只计算一次起付线，补助比例按各级医院分类计算。
　　（四）具体补助方法
　　1、家庭账户资金的补助方法。患者在全县范围内定点医疗机构就诊所发生的小额门诊医疗费用，均可从家庭账户中扣减。
　　（1）参合患者在村定点卫生所就诊发生的医疗费用，由村医直接从家庭账户中扣减，超出家庭账户资金余额部分，由患者自理。
　　（2）参合患者在县、乡定点医疗机构门诊就诊发生的医疗费用，可持《合作医疗证》、处方底联、票据等到所在定点医疗机构合办管办理扣减补助手续。
　　各定点医疗机构在患者就诊时，要书写双处方，开具票据，在办理家庭账户扣减和补助手续时，应及时填写小额补助登记表和《合作医疗证》家庭账户费用扣减记录，并由患者或家属签字认可。县、乡、村三级定点医疗机构所产生的小额门诊医疗费用补助信息都必须及时录入微机，没条件配置计算机的村级定点医疗机构可委托人员将补助信息及时录入微机，做到补助登记表、《合作医疗证》和微机信息三者相互吻合。
　　定点村卫生所每月到乡镇（办事处）合管办报帐一次，领取上月垫支资金；每月25日前，乡镇（办事处）合管办和县级定点医疗机构将患者就诊费用补助登记表汇总上报县合管办。县合管办每月凭补助登记表、微机信息，分县、乡、村汇总、审核，无误的拨付垫支资金。乡镇合管办收到县拨付资金后，要将定点村所的报帐资金及时、足额发放到位，严禁乡镇卫生院占压定点村所报帐资金。
　　2、门诊统筹的补助方法。参合农民患病在本县乡级定点医疗机构门诊就诊所发生的合理医疗费用，在家庭账户资金用完的基础上，剩余的合理医疗费用当日内持身份证或户口薄、《合作医疗证》、票据等有效证件，直接到所在乡级定点医疗机构合管办办理补助手续。工作人员在填写《合作医疗证》补助记录和补助登记表的同时，将补助信息录入微机。
　　3、住院大额医疗费的补助方法
    （1）参合农民在市、县、乡定点医疗机构住院，其医疗费用先由个人垫支。出院时，可持身份证或户口薄、《合作医疗证》
　　和住院费用有效凭证，直接到定点医疗机构合管办办理补助手续，实行微机直补。
　　（2）参合农民需到市外住院者，县内由县定点医疗机构出具诊断证明，报县合管办同意开具转诊证明；在市级定点医疗机构住院的，由所在医疗机构开具诊断证明，报县合管办登记后，方可外出住院治疗。出院后，持身份证或户口薄、《合作医疗证》、住院费用清单、诊断证明、结算票据等，直接到县合管办审核办理补助手续。在外务工出差等住院者，必须在当地县级以上公立医疗机构就诊（有新农合定点医疗机构的须在定点医疗机构就诊），并在10日内与县合管办联系，予以登记，出院后半年内凭《合作医疗证》、身份证或户口薄、诊断证明、住院费用清单、结算票据、病历复印件等有效证件到县合管办办理补助手续。
　　（六）不予补助的范围。
　　指按照有关政策规定不能给予补偿的有关药品、医技检查、服务项目、人为造成的疾病等。
　　（1）药品：未列入《新型农村合作医疗基本用药目录》的药品；未经合作医疗管理机构批准，擅自在定点医疗机构以外的药店购买的药品；部分可以入药的动物及动物脏器，如鹿茸、蝎子、海马、胎盘等；用动物或中药材泡制的药酒制品；各种血液制品和蛋白类制品。
　　（2）医技检查：非因病而做的各种医技检查。
　　（3）服务项目：陪护费、特护费、会诊费、特别营养费、空调费、电话费、水电费、煎药费等。各种整容、减肥的手术、检查、治疗药品等费用。保健按摩和性功能检查治疗费等费用。
　　（4）进行移植手术的器官、组织保存费用。
　　（5）因公伤、打架、斗殴、酗酒、自杀、自残、交通肇事、医疗事故发生的医疗费用。
　　（6）擅自在非定点医疗机构就诊住院或未经批准擅自转往县外医疗机构住院治疗所发生的医疗费用。
　　上述有关规定范围如有变动，以上级政策规定执行。
　　八、探索实施单病种限价措施
　　对参合农民在有关城市定点医疗机构按病种付费的住院费用纳入新农合大病补偿范围，在审核补偿时不再要求其出具"一日清单"等收费明细单据，只需根据病种价格，凭出院结算发票直接按补偿方案进行补偿。
　　县、乡定点医疗机构要积极探索实施单病种限价措施。可考虑选取部分诊断较明确，个体差异较小，治疗方法及医疗费用相对确定的常见病、多发病，实行单病种限价管理，合理确定限价标准，并不断扩展限价病种和范围。
　　九、监督机制
　　（一）按照管理和监督分开原则，县新农合监督委员会负责对新农合的规章制度建立、操作运行、资金筹集、使用等进行全面监督。
　　（二）县新农合管理委员会应定期向县政府汇报工作，主动接受人大的监督。各级合管办负责新农合的政策监督、资金监督、补助标准监督和医疗机构的医疗行为监督，并自觉接受新农合监督委员会和审计部门的监督、审计。
　　（三）公开新农合补助项目、补助比例及补助办法，方便农民群众补助；各级合管办、各级定点医疗机构和行政村要坚持每月张榜公布一次本地本单位参合农民医疗费用补助情况，增加工作的透明度，营造宣传氛围，接受群众监督，确保农民参与监督和知情的权利。
　　（四）加强对定点医疗机构、合管办的监管。各定点医疗机构必须严格执行新农合基本用药目录和基本诊疗项目，以及国家医疗收费标准及药品加价办法，必须对每位住院患者进行身份认证，严禁弄虚作假等现象的发生，否则，将予以通报，情节严重的取消定点医疗机构资格，并对单位主要负责人、责任人给予纪律处分，情节严重，违犯刑律者，移交司法部门处理。各级合管办经办人员要严格执行国家新农合政策，严禁弄虚作假、违规操作，若一年内出现两次违规现象，取消其经办人员资格。
　　十、组织实施
　　（一）提高认识，加强领导。建立和完善以大病统筹为主的新农合制度是保障农民"病有所医"的关键，是社会主义新农村建设的一项重要内容。县、乡镇（办事处）和有关部门都要高度重视，切实把实施新农合作为农村工作的一项重要任务，摆上重要位置，加强领导，认真组织实施，确保新农合基本覆盖全县所有农村人口。
　　（二）广泛宣传，积极动员。发动群众，提高群众参合积极性，是新农合能否顺利实施的关键。因此，要浓化宣传氛围，让广大群众明白党中央、国务院对农民的关心；明白县委、县政府为农民办好事、实事的决心和信心；明白新农合给农民带来的实惠和补助标准。各乡镇（办事处）要召开会议进行广泛动员；要充分利用广播、电视、板报、墙体标语，把新农合的政策讲明、好处讲透，达到家喻户晓、人人皆知。
　　（三）强化责任，狠抓落实。新农合制度是一项庞大的社会系统工程，需要各有关部门的密切配合和全社会的共同参与。各有关部门要经常了解新农合的工作情况，解决工作中存在的困难和问题，保证新农合工作顺利实施。县、乡镇（办事处）合管办及各定点医疗机构要增强服务意识、监管意识，提高服务效率，管好用好新农合基金，主动接受社会监督，严禁截留、挪用和侵占新农合基金。县、乡镇政府（办事处）要定期对新农合工作开展情况进行评价和考核，及时总结推广先进经验，解决存在的实际问题。
　　本方案由县合管办负责解释。执行时间为2009年1月1日至2009年12月31日