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各乡镇人民政府、街道办事处，县直有关单位：
　　《淅川县２０１１年新型农村合作医疗实施方案》已经县政府同意，现印发给你们，请认真组织实施。
　　
　　               二○一一年三月二十二日
　　

　　为进一步加强新型农村合作医疗（以下简称新农合）基金管理，提高基金使用效率和农民受益水平，推进新农合规范健康有序发展，根据《河南省新型农村合作医疗统筹补偿方案指导意见》（豫卫农卫〔２０１１〕８号）和《南阳市２０１１年新型农村合作医疗统筹补偿方案指导意见》（宛卫〔２０１１〕４２号）精神，结合我县实际情况，制定本方案。
　　一、基本原则
　　坚持以大额医疗费用补助为主，兼顾受益面；坚持以收定支，收支平衡，保障适度，略有节余；坚持农民自愿参加，便民利民，方便群众；坚持合理利用卫生资源，正确引导病人合理就诊；　坚持方案相对统一，省、市级定点医疗机构执行全省统一的住院起付线和补偿比例；坚持参合农民公平享受新农合政策，保持政策的稳定性和连续性。
　　二、补偿方案
　　（一）基金补偿范围新农合基金只能用于参合人员的医疗费用补偿。下列医疗费用不纳入新农合基金支付范围：
　　1、应当由公共卫生负担的；
　　2、应当从工伤保险基金中支付的；
　　3、应当由第三人负担的；
　　4、因故意犯罪、酗酒、吸毒、自杀、自残、斗殴等造成的；
　　5、在境外就医的；
　　6、超出新农合报销基本药物目录、基本诊疗项目和医疗服务设施范围目录范围的。
　　医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由新农合基金按规定比例先行支付。新农合基金先行支付后，有权向第三人追偿。
　　（二）全面推行门诊统筹为提高新农合基金使用效益，在新农合筹资水平提高和重点保障大病的前提下，推行乡村门诊统筹，扩大新农合受益面。乡村门诊统筹基金设定４２元。
　　1、村级门诊统筹。参合农民个人缴纳的３０元，财政补助资金２元，作为村级门诊统筹资金。纳入一体化管理并经县合管办验收合格的定点村卫生所可按乡级门诊统筹补偿比例进行补偿，未纳入一体化管理的定点村卫生所可直接扣减。
　　2、乡级门诊统筹。供参合农民在县内乡级定点医疗机构门诊就诊时使用，门诊费用按３５％的比例进行补偿，年度个人门诊统筹封顶线为４０元，可在参合的家庭成员内统筹使用，达到封顶线后门诊就诊费用病人自付。按本辖区参合人员人均１０元的额度，对乡级门诊统筹实行总额控制，包干使用。
　　参合农民患肺结核病或疑似肺结核病的，除享受国家结核病项目资金优惠外，不在免费范围的门诊医药费用在县疾病预防控制中心结核病门诊治疗可给予５０％补助。每年最高限补１０００元。
　　（三）规范住院补偿
　　1、参合农民在本县乡级定点医疗机构住院超过三日，且一次医疗费用超出乡级起付标准的，可享受乡级住院大额补助。乡级住院大额补助起付线为１００元，１０１元－５００元补助５０％，５０１元－１５００元补助７５％，１５００元以上补助８０％。
　　2、参合农民在本县县级定点医疗机构住院超过三日，且一次医疗费用超出县级起付标准的，可享受县级住院大额补助。县级住院大额补助起付线为４００　元，４０１元－１０００元补助５０％，１００１元－５０００元补助６５％，５０００元以上补助７０％。
　　参合农民在本县中医院住院，起付线降低１００元；接受中医药服务的报销比例提高５％。
　　参合农民在本县妇幼保健院住院，起付线降低１００元，起付线以上部分报销比例提高１０％。
　　参合农民患肺结核病在南阳市第六人民医院住院、患精神病在南阳市精神病院住院的，起付线和补助比例按县级定点医疗机构执行。
　　3、参合农民在市级（包括市内其他县市区）新农合定点医疗机构住院超过三日，且一次医疗费用超出市级起付标准的，可享受市级住院大额补助。市级住院大额补助起付线为１０００　元，１００１－１００００元补助５５％，１０００１元－２００００元补助６５％，２００００元以上补助７０％。
　　4、参合农民在省及省外（包括省内其他地市区）新农合定点医疗机构住院超过三日，且一次医疗费用超出省及省外起付标准的，可享受省及省外住院大额补助。省及省外住院大额补助起付线为１５００　元，１５０１　元－２００００元补助４５％，２０００１元－３００００元补助５５％，３００００元以上补助６５％。
　　5、纳入农村儿童重大疾病医疗保障的病种，按照《河南省卫生厅、民政厅、财政厅关于印发〈河南省提高农村儿童重大疾病医疗保障水平工作实施方案〉的通知》（豫卫农卫［２０１１］４号）规定进行补偿，不受本方案规定的起付线和补偿比例限制。
　　6、１４周岁以下儿童（含１４周岁）住院的（县妇幼保健院除外），补偿起付线在规定的同级定点医疗机构补偿起付线基础上降低５０％。
　　7、参合农民在门（急）诊检查后随即住院的，其检查费用可纳入本次在该院的住院费用一并补偿。参合农民在县内定点医疗机构住院期间，确需做某一检查而该院没有条件检查的，检查费用可一并列入报销。
　　8、住院分娩定额补助。结合农村孕产妇住院分娩国家专项补助项目的实施，孕产妇住院分娩要先执行项目规定的补助政策，再由新农合基金按规定给予补偿。参合孕产妇计划内住院分娩平产，在县级及县级以上定点医疗服务机构住院的，新农合定额补助２５０元；在县内乡级定点医疗机构住院的，实行限价免费（限价５５０元），该限价费用在“降消”项目补助后，不足部分由新农合补偿。对计划内病理性产科的住院分娩按疾病住院补偿标准给予补偿。
　　9、筹资时尚未出生，错过缴费时限而未能参合的计划内分娩婴儿，出生当年患病住院可凭户口本、患儿母亲身份证、合作医疗证、出生医学证明和计划生育证明，以参合母亲身份享受新农合补偿，与参合母亲合计计算一个封顶线。
　　10、最高支付限额。大病补偿封顶线以当年实际获得的大病统筹补偿金额（包括特殊病种补偿费用）累计计算，累计封顶线为１０万元。参合农民一年内住院两次以上者，从第二次住院起，起付线减半（减少５０％）计算；参合农民按规定转院治疗，出院后１５日内因同一种病再次住院的视为同一次住院，只计算一次起付线，补助比例按各级医院分类计算。
　　11、参合人员经转诊至省外医疗机构住院治疗，实际补偿比例过低的，可按照住院医疗总费用去除起付线后的３０％给予保底补偿。省内医疗机构不再实行保底补偿政策。。
　　12、规范跨年度住院补偿。跨年度住院的参合人员入、出院年度连续参合的，住院医疗费全部参与计算，按照出院时所在年度补偿标准计算补偿费用，对住院医疗费用过高的，可分年度计算补偿费用；跨年度住院的参合人员出院年度新参加新农合的，只计算新参合年度发生的住院医疗费，按照出院时所在年度补偿标准计算补偿费用；跨年度住院的参合人员出院年度未参合的，只计算上年度住院医疗费用，按照上年度补偿标准计算补偿费用。
　　13、对于其他政策规定费用优惠的医疗项目，应先执行优惠政策，再对符合新农合补偿范围的医疗费用按规定给予补偿，但上述合计补偿金额不得超过其实际住院费用。
　　14、鉴于新农合基金承受能力以及制度设计的公平性，任何特殊情况下由新农合基金支付的实际住院医疗费用补偿比例均不得超过８０％。
　　三、完善便民服务措施
　　（一）推行即时结报。在省、市级定点医疗机构实现即时结报的基础上，按照即时结报有关政策要求，全面推进省辖市间新农合跨区即时结报，不断完善即时结报工作程序，规范运作流程，加强服务监管，提高服务质量，方便参合人员看病就医和结算补偿，保证新农合基金合理使用。
　　（二）完善转诊和结算办法
　　1、按照简化程序、方便群众的原则，完善农民转诊和报销补偿办法。参合农民在本市定点医疗机构（不包括市内其他县市区定点医疗机构）就诊，不需办理转诊手续，实行全市“一卡通”。住院医疗费用补偿实行市、县、乡、村四级定点医疗机构直接补偿的方式。
　　2、参合人员到市外（包括本市其他县市区）医疗机构住院的，按照《河南省新型农村合作医疗转诊转院管理暂行规定》（豫卫农卫〔２０１０〕１号）办理转诊和结算手续，对转往即时结报定点医疗机构的参合人员全部实行电子转诊，在县级新农合信息系统中录入转诊详细信息并上传到省新农合信息系统，同时打印统一格式的电子转诊单。参合人员凭省信息系统的转诊信息和电子转诊单到转入的定点医疗机构办理入院手续，出院时电子转诊单由定点医疗机构存档备查。
　　参合人员确因急危重症或在外务工、居住等原因无法进行正常转诊的，定点医疗机构应主动告知并协助其联系所在统筹地区经办机构办理电子转诊，不需补办纸质转诊手续。
　　儿童重大疾病转诊审批手续按照农村儿童重大疾病救治工作有关规定执行。
　　（三）加强信息化建设。２０１１年所有达标村级定点医疗机构都要建立信息管理系统，并与县级新农合信息管理系统实时联接，并逐步在全县各村级定点医疗机构推开，实现统一参合就诊卡，进一步方便参合人员就诊和补偿。
　　（四）规范基金使用。合作医疗基金主要用于建立大病统筹基金、门诊统筹基金（家庭账户基金）和风险基金，不再单独设立其他基金。在基金使用上，既要保证基金安全运行，防止基金透支，又要防止基金沉淀过多，努力让参合农民最大受益。原则上，统筹基金累计结余一般应不超过当年筹集的统筹基金总额的２５％，其中当年统筹基金结余一般应不超过当年筹集的统筹基金总额的１５％（含风险基金）。
　　四、加强定点医疗机构监管
　　卫生行政部门要不断完善定点医疗机构管理办法，健全定点医疗机构定期督导制度、暗访抽查制度和医药费用警告与通报制度，加大对定点医疗机构的日常管理和督导检查，对新农合服务中的违规违纪行为按有关规定严肃查处。要强化对定点医疗机构的协议管理，将目录外药品费用、不予补偿的诊疗项目和医疗服务设施费用所占比例、大型设备检查结果阳性率、次均门（急）诊费用和次均住院费用、年度补偿总费用增长幅度等指标纳入新农合医疗服务协议，并与费用结算挂钩，严格控制新农合基金的不合理支出。各级定点医疗机构的医疗服务收费不得超过现行《河南省医疗服务价格》，药品价格按照现行顺加作价方法执行，并不得超过当地最高零售价；要严格执行新农合报销基本药物目录和诊疗项目及医疗服务设施范围目录，目录外药品费用、不予补偿的诊疗项目和医疗服务设施（指纳入补偿比例为０的项目）费用分别占药品总费用、诊疗项目和医疗服务设施总费用的比例，乡级不得超过５％，县级不得超过１０％，省、市级不得超过１５％。各级定点医疗机构要加强政策培训，强化内部管理，制定控制医药费用不合理增长的具体措施，确保参合人员享受质优、价廉的医疗服务。
　　五、加强组织领导
　　（一）提高认识，加强领导。建立和完善以大病统筹为主的新农合制度是保障农民“病有所医”的关键，是社会主义新农村建设的一项重要内容。县、乡镇（街道）和有关部门都要高度重视，切实把实施新农合作为农村工作的一项重要任务，摆上重要位置，加强领导，认真组织实施，确保新农合基本覆盖全县所有农村人口。
　　（二）广泛宣传，积极动员。发动群众，提高群众参合积极性，是新农合能否顺利实施的关键。各乡镇（街道）和有关部门要充分利用广播、电视、板报、墙体标语等载体，加强新农合政策宣传，把新农合的政策讲明、好处讲透，达到家喻户晓、人人皆知。
　　（三）强化责任，狠抓落实。新农合制度是一项系统的社会工程，需要各有关部门的密切配合和全社会的共同参与。各级各部门要经常了解新农合的工作情况，解决工作中存在的困难和问题，保证新农合工作顺利实施。县、乡镇（街道）合管办及各定点医疗机构要增强服务意识、监管意识，提高服务效率，管好用好新农合基金，主动接受社会监督，严禁截留、挪用和侵占新农合基金。卫生行政部门要定期对新农合工作开展情况进行评价和考核，及时总结推广先进经验，解决存在的实际问题。
　　本方案自发文之日起执行。