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淅政办〔2011〕135号

各乡镇人民政府、街道办事处,县直有关单位：

《淅川县2012年新型农村合作医疗实施方案》已经县政府同意，现印发给你们，请认真组织实施。

二○一一年十二月三十日

淅川县2012年新型农村合作医疗实施方案

    为进一步加强新农合基金管理，提高基金使用效率和农民受益水平，推进新农合制度建设，根据《河南省新型农村合作医疗统筹补偿方案（2012年版）》的精神，结合淅川实际，制定本方案。

一、基本原则

（一）坚持大额医疗费用补助为主，兼顾受益面。财政补助资金主要用于大病统筹，并适当用于小额医疗费用补助。

（二）坚持以收定支，收支平衡，保障适度，略有节余。既要最大程度地提高新农合基金使用率，又要避免出现基金透支，确保基金安全。

（三）坚持便民利民宗旨。在确保基金安全的前提下，逐步简化报销补偿程序，确保补助资金及时兑现。

（四）坚持合理利用卫生资源。适当拉开不同级别医疗机构的起付线和补偿比例，合理分流病人，引导病人到基层医疗机构就诊。

二、具体内容

（一）基金筹集

2012年参合人员年每人新农合资金为290元，其中：农民个人缴纳50元，各级政府补助240元。

（二）基金分配

2012年新农合实施的模式为：家庭账户+门诊统筹+大额住院统筹补助。其中：家庭账户资金年每人50元，门诊统筹资金年每人35元，大额住院统筹资金年每人205元。

按照新农合基金结余要求，2012年新农合统筹基金累计结余应不超过2012年筹集的统筹基金总额的25%，2012年统筹基金结余应不超过2012年筹集的统筹基金总额的15%（含风险基金）。

（三）基金补偿范围

新农合基金只能用于参合人员的医疗费用补偿。

下列医疗费用不纳入新农合基金支付范围:

1、应当由公共卫生负担的；

2、应当从工伤保险基金中支付的；

3、应当由第三人负担的；

4、因故意犯罪、酗酒吸毒、自杀自残、打架斗殴等造成的；

5、在境外就医的；

6、超出新农合报销基本药物目录、基本诊疗项目和医疗服务设施目录范围的。

医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由新农合基金按规定比例先行支付。新农合基金先行支付后，有权向第三人追偿。

（四）住院补偿

1、合理设置起付线和补偿比。按医院级别设置起付线和补偿比，具体补偿标准如下：

参合人员年度内在同级别医疗机构第二次及其以后住院的，起付线降为相应级别医疗机构起付线的50%；

参合人员转诊至省内经县及县以上新农合管理部门确定的定点医疗机构住院治疗的，均可享受新农合补偿，属省、市级医疗机构的，分别执行省、市级定点医疗机构统一的补偿标准，属县、乡级医疗机构的，执行本县同级别定点医疗机构相同的补偿标准。到我县在省外设立的农民工定点医疗机构的，执行新农合服务协议规定的补偿标准。

2、提高住院补偿封顶线。住院补偿封顶线以当年实际获得的大病统筹补偿金额累计计算，统一提高到15万元。

3、提高重大疾病保障水平。对住院一次性花费超过6万元的参合患者，新农合政策范围内住院费用按相应级别医疗机构扣除起付线后，按75%的比例给予补偿；对住院一次性花费超过10万元的参合患者，新农合政策范围内住院费用按相应级别医疗机构扣除起付线后，按85%的比例给予补偿，切实减轻重大疾病患者医药费用负担。

根据国家统一部署，在开展提高农村儿童重大疾病保障水平的基础上，将乳腺癌、宫颈癌等病种纳入重大疾病保障范围，明显提高保障水平，具体补偿方案待省制定下发后执行。

已实施新农合按病种付费试点的病种，按照同级医疗机构新农合补偿政策执行。

4、参合人员在淅川县中医院住院治疗的，补偿起付线在规定的县级医疗机构补偿起付线基础上降低100元，补偿比例提高5%。

5、对参合孕产妇等给予适当补偿。为鼓励孕产妇住院分娩，对参合孕产妇计划内住院分娩给予适当补偿。结合农村孕产妇住院分娩国家专项补助项目的实施，孕产妇住院分娩要先执行国家有关项目规定的补助政策，再由新农合基金按规定给予补偿。参合孕产妇计划内住院平产，在县级及县级以上定点医疗机构住院的，新农合定额补偿300元；在乡级定点医疗机构住院的，实行限价内免费（限价550元），该限价费用在“降消”项目补助后，不足部分由新农合补偿。

对计划内病理性产科的住院分娩按疾病住院补偿标准给予补偿，新农合政策范围内费用统一扣除“降消”项目300元补偿后，按相应级别医疗机构补偿标准给予补偿。

对于其他政策规定费用优惠的医疗项目，应先执行优惠政策，再对符合新农合补偿范围的医疗费用按规定给予补偿，但上述合计补偿金额不得超过其实际住院费用。

6、实行母婴共享补偿。筹资时尚未出生，错过缴费时限而未能参合的计划内分娩婴儿，出生当年可以凭户口本、患儿母亲身份证、合作医疗证、出生医学证明和计划生育证明，以参合母亲身份享受新农合补偿，与参合母亲统一补偿标准。

7、规范跨年度住院补偿。跨年度住院的参合人员入、出院年度连续参合的，住院医疗费全部参与计算，按照出院时所在年度补偿标准计算补偿费用，对住院医疗费用过高的，可分年度计算补偿费用；跨年度住院的参合人员出院年度新参加新农合的，只计算新参合年度发生的住院医疗费，按照出院时所在年度补偿标准计算补偿费用；跨年度住院的参合人员出院年度未参合的，只计算上年度住院医疗费用，按照上年度补偿标准计算补偿费用。

8、实行省外住院保底补偿。参合人员经转诊至省外各级医疗机构住院治疗，实际补偿比例过低的，可按照住院医疗总费用去除起付线后的35%给予保底补偿。

（五）家庭账户补偿

将参合人员个人缴纳的50元全部纳入家庭账户资金，用于参合农民小额门诊医疗费用补助，在县、乡、村三级定点医疗机构门诊就诊使用，直接扣减，并录入微机。

（六）门诊统筹补偿

门诊统筹资金年每人35元，用于开展乡级门诊统筹和乡村两级一般诊疗费补偿。参合人员在乡镇（街道）卫生院门诊就诊，在家庭账户资金用完后，剩余门诊费用按50%的比例进行补偿，年度个人门诊统筹封顶线为70元，可在家庭成员内调剂使用。乡级门诊统筹资金以乡镇（街道）为单位，实行总额控制，包干使用。村级门诊统筹主要用于村卫生室一般诊疗费补偿。乡村两级一般诊疗费的具体补偿办法按照医改政策，由县合管办根据乡村人口数、参合人数和近三年来乡村定点医疗机构门诊就诊率等情况进行测算，核定各个乡村定点医疗机构一般诊疗费应补偿的额度，按季预付，包干使用，超支不补。

参合农民患肺结核病或疑似肺结核病的，除享受国家结核病项目资金优惠外，不在免费范围的门诊医药费用在县疾病预防控制中心结核病门诊治疗可给予50%补助。每年最高限补1000元。

（七）实行特殊病种大额门诊医疗费用补偿

将慢性肾衰、恶性肿瘤后期化（放）疗、再生障碍性贫血、肝硬化失代偿期治疗四种特殊病种纳入大病统筹基金支付范围，具体补偿管理办法另行制定。

三、有关要求

（一）全面开展跨区域即时结报

不断完善即时结报工作程序，规范运作流程，加强服务监管，提高服务质量，方便参合人员看病就医和结算补偿，保证新农合基金合理使用。意外伤害住院费用不实行即时结报，所有符合政策的意外伤害病人住院医疗费用回县报销。

（二）严格控制转诊转院管理

参合人员患病在本县内定点医疗机构住院的，不需办理转诊手续。参合人员到本县外定点医疗机构住院的，由县内初诊医疗机构出具诊断证明，到县合管办办理转诊手续，未办理转诊手续所发生的住院医疗费用，新农合基金原则上不予支付。对转往即时结报定点医疗机构的参合人员全部实行电子转诊，在县级新农合信息系统中录入转诊详细信息并上传到省新农合信息系统，同时打印统一格式的电子转诊单，参合人员凭信息系统的转诊信息和电子转诊单到转入的定点医疗机构办理入院手续，出院时电子转诊单由定点医疗机构存档备查。

参合人员确因急危重症或在外务工、居住等原因无法进行正常转诊的，即时结报定点医疗机构应主动告知并协助其联系县合管办办理电子转诊，不需补办纸质转诊手续。

农村居民重大疾病（包括儿童重大疾病）转诊审批手续按照农村居民重大疾病救治工作有关规定执行。

（三）加强信息化建设

县合管办和各级定点医疗机构要加强信息系统的日常管理与维护，不断完善相关功能，确保相关数据和基本信息传输畅通。2011年底，所有村级定点医疗机构要全部建立信息管理系统，并与县级新农合信息管理系统实时联接；逐步实现统一的参合就诊卡，实施全省“一卡通”，进一步方便参合人员就诊和补偿。

本方案自2012年1月1日起执行，以前下发的统筹补偿方案同时作废。