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淅政办〔2013〕17号

淅川县人民政府办公室

关于印发《淅川县2013年新型农村合作医疗

实施方案》的通知

各乡镇人民政府、街道办事处,县直有关单位：

《淅川县2013年新型农村合作医疗实施方案》已经县政府同意，现印发给你们，请认真组织实施。

2013年3月25日

淅川县2013年新型农村合作医疗

实 施 方 案

为进一步加强新农合基金管理，提高基金使用效率和农民受益水平，推进新农合制度建设，根据《河南省新型农村合作医疗统筹补偿方案指导意见（2013年版）》（豫卫农卫〔2012〕20号）精神，结合淅川实际，制定本方案。

一、基本原则

（一）以大额医疗费用补助为主，兼顾受益面。财政补助资金主要用于大病统筹，也可适当用于小额医疗费用补助。

（二）以收定支，收支平衡，保障适度，略有节余。既要最大程度地提高新农合基金使用率，又要避免出现基金透支，确保基金安全。

（三）以便民利民宗旨。在确保基金安全的前提下，逐步简化报销补偿程序，确保补助资金及时兑现。

（四）以致合理利用卫生资源。适当拉开不同级别医疗机构的起付线和补偿比例，合理分流病人，引导病人到基层医疗机构就诊。

二、具体内容

（一）基金筹集

根据卫生部、财政部、民政部《关于做好2012年新型农村合作医疗工作的通知》（卫农卫发〔2012〕36号）精神，2013年参合人员年每人新农合资金为340元，其中：农民个人缴纳60元，各级政府补助280元。

（二）基金分配

2013年新农合实施的模式为：家庭账户+门诊统筹+大额住院统筹补助。其中：家庭账户资金年每人60元，门诊统筹资金年每人30元，大额住院统筹资金年每人250元。

按照新农合基金结余要求，2013年新农合统筹基金累计结余应不超过2013年筹集的统筹基金总额（含往年结余）的25%（含风险基金），2013年统筹基金结余应不超过2013年筹集的统筹基金总额的15%（含风险基金）。

（三）基金补偿范围

新农合基金只能用于参合人员的医疗费用补偿。

下列医疗费用不纳入新农合基金支付范围:

1、应当由公共卫生负担的；

2、应当从工伤保险基金中支付的；

3、应当由第三人负担的；

4、因故意犯罪、酗酒、吸毒、自杀、自残、斗殴等造成的；

5、在境外就医的；

6、超出新农合报销基本药物目录、基本诊疗项目和医疗服务设施目录范围的。

医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由新农合基金按规定比例先行支付。新农合基金先行支付后，有权向第三人追偿。

（四）住院补偿

1、参合农民在本县乡级定点医疗机构住院超过三日，且一次医疗费用超出乡级起付标准的，可享受乡级住院大额补助。乡级住院大额补助起付线为200元，200元—1000元补助70%，1000元以上补助90%。

2、参合农民在本县县级定点医疗机构住院超过三日，且一次医疗费用超出县级起付标准的，可享受县级住院大额补助。县级住院大额补助起付线为700 元，700元—2200元补助60%，2200元以上补助80%。

3、参合农民在市级定点医疗机构住院超过三日，且一次医疗费用超出市级对应类别医疗机构起付标准的，可享受市级对应类别医疗机构住院大额补助。其中：

市级I类医疗机构住院大额起付线为1000元，1000元—4500元补助50%，4500元以上补助70%。

市级Ⅱ类医疗机构住院大额起付线为1500元，1500元—4500元补助50%，4500元以上补助70%。

4、参合农民在省级定点医疗机构住院超过三日，且一次医疗费用超出省级对应类别医疗机构起付标准的，可享受省

级对应类别医疗机构住院大额补助。其中：

省级I类医疗机构住院大额起付线为2000元，2000元—8000元补助45%，8000元以上补助65%。

省级Ⅱ类医疗机构住院大额起付线为3000元，3000元—8000元补助45%，8000元以上补助65%。

5、参合农民在省外新农合定点医疗机构住院按省Ⅱ类补偿标准执行。

参合人员年度内在同级别医疗机构第二次及其以后住院的，起付线降为相应级别医疗机构起付线的50%；14周岁以下（含14周岁）儿童住院的，补偿起付线在规定的同级定点医疗机构补偿起付线基础上降低50％；参合农民在淅川县中医院住院治疗的，补偿起付线在规定的同级医疗机构补偿起付线基础上降低100元。对符合条件享受两项及以上起付线优惠政策的参合人员，只能享受最高级别的一项优惠政策。

参合人员按规定转诊至省内新农合即时结报定点医疗机构住院治疗的，出院后按照确定的同级别定点医疗机构补偿标准进行即时结报；按规定转诊至省内非即时结报定点医疗机构住院治疗的，出院后回县按高一个级别定点医疗机构补偿标准给予报销。在我县设立的省外农民工定点医疗机构住院治疗的，执行新农合服务协议规定的补偿标准。

6、统一住院补偿封顶线。住院补偿封顶线以当年实际获得的大病统筹补偿金额累计计算，全省统一为15万元。

7、提高重大疾病保障水平。对一次性政策范围内住院医

疗费用超过5万元的参合患者，新农合实行分段补偿，5万元以内（含5万元）部分按相应级别医疗机构规定比例补偿，5万～8万元（含8万元）部分按80%的比例给予补偿，8万元以上部分按90%的比例给予补偿，切实减轻重大疾病患者医药费用负担。

根据深化医药卫生体制改革要求，在巩固提高农村儿童重大疾病保障水平的基础上，将《河南省卫生厅河南省民政厅 河南省财政厅关于〈印发河南省提高农村居民重大疾病医疗保障水平工作实施方案〉的通知》（豫卫农卫〔2012〕22号）规定的“儿童先天性心脏病介入治疗、乳腺癌、宫颈癌、肺癌、食管癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、唇裂、腭裂、急性心肌梗塞、慢性粒细胞性白血病、重性精神病、耐多药肺结核、艾滋病机会性感染”15种住院救治病种和“终末期肾病、慢性粒细胞性白血病、I型糖尿病、甲状腺机能亢进、耐多药肺结核、再生障碍性贫血”7种门诊救治病种纳入农村居民重大疾病范围，其救治、补偿办法按《通知》要求执行。

已实施新农合按病种付费试点的病种，按照同级医疗机构新农合补偿政策执行。

8、鼓励和引导参合人员利用中医药服务。参合人员利用中医药服务的住院费用补偿起付线以上部分，补偿比例提高5%。中医药服务项目指纳入新农合补偿范围的临床治疗疾病所使用的中药饮片、中成药、中药制剂和《河南省新型农村合作医疗基本诊疗项目和医疗服务设施范围目录（试行）》（豫卫农卫〔2010〕18号）明确的中医诊疗项目。

9、对参合孕产妇等给予适当补偿。为鼓励孕产妇住院分娩，对参合孕产妇住院分娩给予适当补偿。结合农村孕产妇住院分娩国家专项补助项目的实施，孕产妇住院分娩要先执行国家有关项目规定的补助政策，再由新农合基金按规定给予补偿。参合孕产妇住院平产，在县级及县级以上定点医疗机构住院的，新农合定额补助450元；在乡级定点医疗机构住院的，实行限价内定额补助300元。

对病理性产科住院分娩按疾病住院补偿标准给予补偿，新农合政策范围内费用统一扣除农村孕产妇住院分娩项目补偿后，按相应级别医疗机构补偿标准给予补偿。

对于其他政策规定费用优惠的医疗项目，应先执行优惠政策，再对符合新农合补偿范围的医疗费用按规定给予补偿，但上述合计补偿金额不得超过其实际住院费用。

10、实行母婴共享补偿。筹资时尚未出生，错过缴费时限而未能参合的分娩婴儿，出生当年可以凭户口薄、患儿母亲身份证、合作医疗证、出生医学证明，以参合母亲身份享受新农合补偿，与参合母亲统一补偿标准。

11、规范跨年度住院补偿。跨年度住院的参合人员入、出院年度连续参合的，住院医疗费全部参与计算，按照出院时所在年度补偿标准计算补偿费用，对住院医疗费用过高的，可分年度计算补偿费用；跨年度住院的参合人员出院年度新参加新农合的，只计算新参合年度发生的住院医疗费，按照出院时所在年度补偿标准计算补偿费用；跨年度住院的参合人员出院年度未参合的，只计算上年度住院医疗费用，按照上年度补偿标准计算补偿费用。

12、实行省外住院保底补偿。参合人员经转诊至省外各级定点医疗机构住院治疗，实际补偿比例过低的，可将住院医疗总费用去除起付线后，按30%的比例给予保底补偿。

（五）家庭账户补偿

将参合人员个人缴纳的60元全部纳入家庭账户资金，用于参合农民小额门诊医疗费用补助，在县、乡、村三级定点医疗机构门诊就诊使用，直接扣减，并录入微机。

（六）门诊统筹补偿

门诊统筹资金年每人30元，用于开展乡村级门诊统筹和实行基本药物“零”差率销售的乡镇卫生院、村卫生室一般诊疗费补偿。参合人员在乡镇（街道）卫生院门诊就诊，在家庭账户资金用完后，剩余门诊费用按50%的比例进行补偿，年度个人门诊统筹封顶线为70元，可在家庭成员内调剂使用。乡级门诊统筹资金以乡镇（街道）为单位，实行总额控制，包干使用。按照医改政策，乡级一般诊疗费的具体补偿办法由县新农合经办机构根据乡级定点医疗机构上年度门诊人次数、当年参合人数等情况进行测算，按每人8元标准，核定各个乡级定点医疗机构一般诊疗费应补偿的额度，按季预付，包干使用，超支不补；村级门诊统筹和一般诊疗费按村参合人口每人9元（其中：门诊统筹4.5元、一般诊疗费4.5元）计算，按季拨付。

参合农民患肺结核病或疑似肺结核病的，除享受国家结核病项目资金优惠外，不在免费范围的门诊医药费用在县疾病预防控制中心结核病门诊治疗可给予50%补助。每年最高限补1000元。

（七）实行慢性病及特殊病种大额门诊医疗费用补偿

将肾衰、恶性肿瘤、再生障碍性贫血、器官移植抗排异治疗等特殊病种，以及肝硬化失代偿期、结核病（免费项目除外）、精神病、类风湿性关节炎、强直性脊柱炎等慢性病门诊费用均纳入统筹基金支付范围，不设起付线，按70%比例给予补偿。

Ⅱ期及以上高血压病、冠心病（非隐匿型）、有并发症的糖尿病、急性脑血管病后遗症、慢性阻塞性肺气肿、肺心病及癫痫病等慢性病门诊费用补偿，待出台具体补偿管理办法后执行。

（八）继续推行支付制度改革

进一步推进支付制度改革。根据统筹基金增长，科学测算各医疗机构预付总额，继续推进新农合总额预付制度。认真总结支付制度改革中的经验做法，及时发现问题，制定切实可行的解决对策，确保新农合支付制度改革顺利推进。

按照省、市要求，稳妥推进按病种付费。

三、有关要求

（一）继续完善跨区域即时结报。继续完善即时结报工作程序，规范运作流程，加强服务监管，提高服务质量，方便参合人员看病就医和结算补偿，保证新农合基金合理使用。意外伤害住院费用不实行即时结报，所有符合政策的意外伤害病人住院医疗费用回县报销。凡意外伤害患者回县报销，必须提供无第三方责任人的相关证据（交警部门认定文书，或务工单位认定证明），或经县新农合经办机构调查确无第三方责任人的（附调查报告，由调查人和患者村组干部等相关人员签字），方可予以报销。

（二）严格转诊转院管理。参合人员患病在本县内定点医疗机构间转诊时不需办理转诊手续。参合人员因病情需要转往县外医疗机构住院的（经县新农合经办机构同意不需办理转诊手续的医疗机构除外），按照《河南省新型农村合作医疗转诊转院管理暂行规定（修订）》（豫卫农卫〔2012〕10号）执行。农村居民重大疾病（包括儿童重大疾病）转诊审批手续按照农村居民重大疾病救治工作有关规定执行。

（三）加强信息化建设。县新农合经办机构和定点医疗机构要加强信息系统的日常管理与维护，不断完善相关功能，确保相关数据和基本信息传输畅通。2013年要实现县级新农合信息管理系统与省信息平台数据实时传输，确保做到全省实时监管。

（四）设置农民工定点医院。在一些农民工集中的城镇地区，农民工输出地新农合管理机构应与输入地有关部门协商，指定参加新农合农民工就诊的定点医疗机构，并签订协议，方便农民工就地参合、就地就医、就地补偿，为外出务工的农民提供良好服务。对于务工农民比较分散，不具备外设定点医疗机构条件的，可通过远程补助等形式解决外出参合人员就医补偿问题。

（五）加强定点医疗机构监管。卫生行政部门要不断完善定点医疗机构管理办法，健全定点医疗机构定期督导制度、暗访抽查制度和医药费用警告与通报制度，加大对定点医疗机构的日常管理和督导检查，对新农合服务中的违规违纪行为按有关规定严肃查处；要强化对定点医疗机构的协议管理，将目录外药品费用、不予补偿的诊疗项目和医疗服务设施费用所占比例、大型设备检查结果阳性率、次均门（急）诊费用和次均住院费用、药占比、年度补偿总费用增长幅度等指标纳入新农合医疗服务协议，并与费用结算挂钩，严格杜绝新农合基金的不合理支出。要加强对定点医疗机构医疗服务情况的综合考核，凡考核不合格的，要按照有关规定给予警告、取消资格等处理。各级定点医疗机构的医疗服务收费不得超过现行《河南省医疗服务价格》，次均住院费用不得超出规定的最高限额费用，药占比不得超出省定标准，凡超出规定标准的，其超出费用一律扣除不再拨付。要严格执行新农合报销基本药物目录和诊疗项目及医疗服务设施范围目录，认真落实药品加价政策，县级定点医疗机构药品加价率不得超过15%，乡镇卫生院药品全部实行“零”差率销售。各级定点医疗机构要加强新农合政策培训，强化内部管理，制定控制医药费用不合理增长的具体措施，确保参合人员享受质优、价廉的医疗服务。

本方案自发文之日起执行，淅政办〔2012〕135号文件同时废止。

（共印120份）