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淅政办〔2013〕51号

淅川县人民政府办公室

关于印发《淅川县2013年新型农村合作医疗实施方案补充规定》的通知

各乡镇人民政府、街道办事处,县直有关单位：

《淅川县2013年新型农村合作医疗实施方案补充规定》已经县政府研究同意，现印发给你们，请认真遵照实施。

2013年6月7日

淅川县2013年新型农村合作医疗

实施方案补充规定

一、调整乡级新农合住院补偿比例

将《淅川县2013年新型农村合作医疗实施方案》（淅政办〔2013〕17号）第二部分第四项住院补偿中“乡镇住院大额补助起付线为200元，200元-1000元补助70％，1000元以上补助90％”修订为乡镇住院大额补助起付线为200元，200元-1000元补助80％，1000元以上补助90％。

二、规范意外伤害病人住院补偿

将《淅川县2013年新型农村合作医疗实施方案》第三部分第一项继续完善跨区域即时结报中“意外伤害住院费用不实行即时结报，所有符合政策的意外伤害病人住院医疗费用回县报销。凡意外伤害患者回县报销，必须提供无第三方责任人的相关证据（交警部门认定文书，或务工单位认定证明），或经县新农合经办机构调查确无第三方责任人的（附调查报告，由调查人和患者村组干部等相关人员签字），方可予以报销”修订为：

（一）根据《河南省新型农村合作医疗统筹补偿方案指导意见》（豫卫农〔2013〕20号）精神：应当从工伤保险基金支付的，应当由第三人负担的，因故意犯罪、酗酒、吸毒、自杀、自残、斗殴等造成的，新农合基金不予报销。

（二）意外伤害病人在补偿住院医疗费用时，必须提交有效的没有第三方责任人支付的证明材料，如：属交通事故方面的病人须提供交警部门的认定文书，属工伤方面的病人须提供工作单位认定证明等。没有部门或单位认定的病人，由县农合办在半年时间内通过各种渠道进行调查确认并予以公示。

（三）符合新农合政策补偿的意外伤害病人必须持住院原始发票等证件到县合管办办理补偿手续。对没有第三方责任人支付的意外伤害病人，住院医疗费用补偿从提交补偿证件、资料之日起七个月后，县合管办按相应级别医疗机构扣除起付线和不予报销费用后，按35%的比例给予补偿。

（四）意外伤害病人遇跨年度补偿的，新的年度必须参加新农合（死亡的除外），没有参加新农合的不予补偿。

三、规范参合病人外出住院转诊

将《淅川县2013年新型农村合作医疗实施方案》第三部分中“参合人员因病情需要转往县外医疗机构住院的（经县新农合经办机构同意不需办理转诊手续的医疗机构除外），按照《河南省新型农村合作医疗转诊转院管理暂行规定（修订）》（豫卫农卫〔2012〕10号）执行。农村居民重大疾病（包括儿童重大疾病）转诊审批手续按照农村居民重大疾病救治工作有关规定执行。”修订为：

（一）明确转诊原则。遵循逐级转诊和先转诊后住院的原则，严禁同级转诊、越级转诊、乡级向县外转诊。

（二）设立出县转诊服务“窗口”。县合管办具体负责全县所有参合病人外出住院转诊审批工作。在县医院设立专门的参合病人外出住院转诊服务“窗口”，县医院、县合管办各抽调2名工作人员，节假日不休息，具体办理参合病人外出住院转诊手续。

（三）完善转诊手续。成立转诊鉴定审批专家组（专家领导小组成员名单附后），并选聘2名资深专业人员复核把关，凡需要外出住院的参合病人，外出住院前必须根据所患疾病先经过相关专业的专家组成员进行诊断，专家组成员不得超出限定的专业范围开展转诊鉴定工作。确定必须外出治疗的，由负责诊断的专家组成员签署意见并署名，病人持专家组意见单交由专家组组长或副组长复核把关确认后，开具转诊单并签署意见和姓名，交付病人。参合病人持转诊单、身份证复印件（或照片）、《合作医疗证》到转诊服务“窗口”办理转诊手续，经办人员审核签名，最后由县合管办主任把关签字盖章后方可外出就诊。转往省内即时结报定点医疗机构的，同时办理网上电子转诊。急诊病人、农村居民重大疾病（包括儿童重大疾病）转诊审批手续按照急诊病人转诊和农村居民重大疾病救治工作有关规定执行。对不按照转诊规定和程序办理转诊手续直接到县外住院治疗的，报销比例在同级补偿标准的基础上降低10%。

四、加强报销核查

县合管办要加强对大额报销、外转报销、外伤报销的核查工作。严防冒名顶替住院、假病历、假发票报销等现象发生，确保公开公平公正，确保新农合基金安全。合管办稽查人员要对未履行转诊手续、在县外住院回县报销病人、外伤病人、大额住院病人，逐人见面调查核实，形成书面意见并公示后，再予以报销。稽查人员要严守工作纪律，坚持谁核查、谁签字、谁承担相关责任。

本补充规定自2013年6月21日开始实施。

附件：淅川县参合农民外出转诊鉴定审批专家小组成员名单
淅川县参合农民外出转诊鉴定审批专家

小组成员名单

组  长：王建都（副主任医师）

副组长：王  华（主任医师 心脏内科）

        姬淅弘（主任医师 骨科）

申大廷（副主任医师 脑外科）

邱庆华（副主任医师 胸外科）

成  员：华中阁（副主任医师 内分泌、代谢、风湿科）

刘彦玲（副主任医师 肾病、呼吸、消化科）

王翠萍（副主任医师 肿瘤内科、血液科）

刘智勇（副主任医师 心内科）

白玉勤（副主任医师 儿科）

全婉淅（副主任医师 妇产科）

刘金河（副主任医师 骨科）

姚东华（副主任医师 神经外科）

周长伟（副主任医师 胸、肿瘤及泌尿外科）

王文胜（副主任医师 普外科）

蔺建涛（副主任医师 肝、胆、微创科）

刘胜刚（副主任医师 耳鼻喉、口腔、眼科）

周长江（主治医师 神经内科）

注：专家组组成人员均系淅川县人民医院工作人员。

                                          （共印70份）