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淅政〔2017〕15号

 

 

淅川县人民政府

关于印发《淅川县健康扶贫实施方案》的

通    知

 

各乡镇人民政府、街道办事处，县直有关单位：

现将《淅川县健康扶贫实施方案》予以印发，请认真遵照执行。

 

 

 

2017年5月2日

淅川县健康扶贫实施方案（试行）

 

为精准实施健康扶贫工程，保障贫困人口享有基本医疗卫生服务，防止因病致贫、因病返贫，特制定本方案。

一、指导思想

针对农村贫困人口因病致贫、因病返贫问题，充分发挥行业优势，统筹协调，突出重点，采取有效措施，着力提升农村贫困人口医疗保障水平和县域医疗卫生服务能力，全面提高贫困人口健康水平。

二、主要目标

主要围绕“看得起病”、“看得好病”、“少生病”三个方面，通过实施健康扶贫工程，实现三大目标:一是健全多层次医疗保障体系，贫困人口看病就医有保障；二是改善医疗服务条件，提升医疗服务能力，基本满足群众就地就近看病就医需求；三是全面加强基本公共卫生服务，慢性病、传染病和地方病得到有效控制。

三、重点任务

（一）提供看病就医优质服务。

一是做好“四个一”，让医疗扶贫更精准。为每一个贫困户发放、张贴一张服务明白卡，卡上标明为其服务的项目和流程等，让贫困户明白自己应享有的服务和优惠；为每一位贫困人员制作发放一张优诊卡，卡上注明为其服务的县乡村三级的医疗机构名称和主诊医生姓名、电话以及服务承诺等信息；全县所有乡级及以上公立医疗机构均开设贫困人口就医窗口，贫困人口持卡在各级医疗机构优先诊治、优先检查、优先住院；所有乡级及以上公立医疗机构均成立贫困人口医疗领导小组和由高职称、高年资医务人员组成的诊治团队。

二是制定精细治疗方案，让医疗救治更贴切。针对纳入救助的病种，县卫计委要组织相关医疗单位，制订符合当地诊疗服务能力、具体细化的诊疗方案，协同人社医保部门，确定临床路径和单病种收费标准，严格控制费用，提升医保报销比例。一级、二级、三级医疗机构目录外费用分别控制在2.5%、7%、10%以内。各定点医疗机构要进一步优化诊疗流程，规范临床诊疗行为，保障医疗质量与安全。

三是实行“先诊疗后付费”和“一站式”结算，让贫困患者更实惠。具有我县户口且参加了城乡居民医保的建档立卡贫困人口、特困人员救助供养对象、城乡最低生活保障对象和困境儿童，在县域内定点医疗机构住院，实行先诊疗后付费，入院时不需缴纳住院押金。基本医保、大病保险、大病补充保险、民政医疗救助、贫困人口医疗基金救助均实行“一站式”即时结算。通过实施“先诊疗后付费”和“一站式”即时结算，切实减轻农村贫困患者的垫资压力和费用负担，以及往返各部门报销补助的劳烦，让农村贫困患者享受到更真切的实惠和便利。

（二）加强医疗卫生能力建设。

一是按照“五个一”的标准，加快医疗卫生服务体系建设。按照办好一所县级综合医院、一所县中医医院、一所县妇幼保健院、每个乡镇一所政府举办的乡镇卫生院、每个村一个标准化村卫生室“五个一”的标准，结合全县“十三五”卫生与健康规划，“十三五”期间，要按照“五位一体”的格局，建设覆盖城乡、分工协作、功能互补、公立与民营协同发展的整合型医疗服务网络，发展具有特色优势的专科民营医院。二是加快县级医院临床重点专科建设。到2020年建成省级重点专科7个、省级重点扶持专科4个、市级重点专科4个，为形成分级诊疗格局创造条件。三是加强医联体建设。按照“县带乡、乡管村、县联市”的医疗协作模式，推进形成“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的分级诊疗格局。同时，借助京淅对口协作，积极引进北京和省市级医院的管理、技术、人才、设备等优质资源，强化交流合作，全面提升县域医疗服务能力，让贫困患者在家门口就能享受到三级医院的诊疗服务。

（三）提高贫困人口健康水平。

一是开展三级家庭医生签约服务。对全县建档立卡贫困人口，全部纳入“1＋1＋1”（1名村医、1名乡镇卫生院医生、1名县级医院医生）家庭医生签约服务。县级医院医生负责制订大病治疗方案及住院期间的诊疗和转介；乡镇卫生院医生负责落实县级医院医师的治疗方案，及时掌握、处理病情，与县级医院的医师互通，预约专家门诊，并指导村医的工作；村医会同乡镇卫生院健康管理人员，负责患者的日常随访与筛查、个体化健康教育，以及饮食、运动等生活方式的干预，积极引导贫困群众学习健康知识和掌握健康技能，促进树立健康意识，养成健康生活方式，提高健康素养，让贫困人口“少得病”。

二是落实每年一次健康体检。在实行三级家庭医生签约服务的基础上，每年为贫困人口提供一次健康体检及健康状况评估，制订个性化健康管理方案，为患病群体提供每月一次的随访服务。对行动不便的贫困人口提供电话咨询、上门访视和家庭康复指导等服务。

三是提高公共卫生服务水平。以贫困人口、老年人、孕产妇、儿童、残疾人和慢性病、严重精神障碍患者等为重点人群，加强随访管理，提高规范化管理率，推动基本公共卫生服务均等化。全面实施农村育龄妇女增补叶酸预防神经管缺陷、免费婚前医学检查、免费孕前优生健康检查、预防出生缺陷产前筛查和新生儿疾病筛查、农村妇女“两癌”（乳腺癌和宫颈癌）筛查以及对满6个月至24月龄婴幼儿免费提供“营养包”的贫困地区儿童营养改善等项目。对全县建档立卡贫困人口，全部建立健康档案，实现一人一档，动态管理。

（四）提高贫困人口医疗救助保障水平。

为了减少和遏制“因病致贫、因病返贫”，在建立基本医疗保险、大病保险、大病补充保险“三重医疗保障”基础上，建立贫困人口医保救助第四道防线。

1、保障对象。具有我县户籍参加城乡居民基本医疗保险且符合下列条件之一的人员：建档立卡贫困人口、农村特困人员集中救助供养对象（以下简称“困难群众”）。困难群众脱贫后，医保救助待遇延续一年，到期后自动终止。

2、具体措施。

①对9种重大疾病专项救治进行补助。根据淅川县卫生计生委、人社局、民政局、扶贫办联合下发的《淅川县农村贫困人口大病专项救治实施方案》（淅卫字[2017]48号），对在全省“健康扶贫管理数据库”里的建档立卡农村贫困人口和经民政部门核实核准的农村特困人员以及低保对象中患食管癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、终末期肾病、儿童急性淋巴细胞白血病、儿童急性早幼粒细胞白血病、儿童先心病房间隔缺损和儿童先心病室间隔缺损等9种大病，集中进行救治。罹患9种重大疾病的农村贫困人口,可享受城乡居民重特大疾病医疗保障待遇,基本医疗保险报销不设起付线,县级、市级、省级定点医疗机构的支付比例分别为80%、70%、65%。在享受重特大疾病医疗保障补偿后，再按规定进行大病保险、困难群众大病补充保险报销。医保救助和其它救助同④。

②对困难群众门诊慢性病病种进行补助。困难群众门诊慢性病（19个病种）患者，在定点医疗机构治疗，经城乡居民基本医疗保险、大病保险和大病补充保险报销后，剩余合规医疗费用按70%给予补助，每人每年累计补助金额不超过2000元。

③对困难群众重特大疾病门诊病种进行补助。困难群众重特大疾病门诊（10个病种）患者，在定点医疗机构治疗，经城乡居民基本医疗保险、大病保险和大病补充保险报销后，剩余合规医疗费用，二级、三级医疗机构分别按70%、60%给予补助，每人每年累计补助金额不超过12000元。

④对困难群众住院医疗费用进行补助。困难群众患病在市内乡镇卫生院和二级及以上医疗机构住院治疗的，经城乡居民基本医疗保险、大病保险和大病补充保险报销后，合规自付费用超过2000元以上的部分，一级、二级、三级医疗机构分别按85%、80%、70%给予补助，不设封顶线。通过以上报销后，剩余部分由民政医疗救助按规定进行救助或由慈善机构给予救助。

详细实施办法，依照《淅川县人民政府办公室关于印发淅川县农村困难群众“医保救助工程”实施办法（试行）的通知》（淅政办[2017]54号）文件执行。

四、保障措施

（一）加强组织领导。各有关部门要充分认识开展健康扶贫的重要意义，将此项工作作为推动精准扶贫、精准脱贫的重要民生工作来抓。县政府成立健康扶贫工作领导小组，县委常委、常务副县长方建波任组长，县政府分管领导任副组长，县直各相关部门主要负责人为成员，办公室设在人社局，人社局主要负责人兼任办公室主任。

（二）加大政府投入。县政府设立建档立卡农村贫困人口医保救助基金，基金来源除县财政安排、上级下拨的相关资金、扶贫整合等资金外，积极向社会募捐。救助资金实行专户管理、专款专用，当年结余部分滚动至下一年度使用，不足部分由财政弥补解决。

（三）明确工作职责。

县卫计委：加强医疗卫生服务能力建设，督促指导医疗卫生机构为贫困人口提供优质的医疗卫生服务。

县财政局：负责救助资金的筹集和预算调整，并纳入社会保障基金财政专户管理，强化基金管理。

县扶贫办：负责救助对象的认定工作。

县人社局、民政局、保险公司：按月及时结算拨付各医疗机构垫付的资金；积极做好报销、救助操作系统向县乡医疗机构联通，并信息共享，实现“一站式”信息交换和即时结算。县人社局要做好农村贫困人口医保助基金管理工作。

县监察局、审计局：加强对救助保障资金运行的跟踪监管，确保贫困人口医疗救助资金安全有效运行。

各乡镇人民政府、街道办事处：澄清救助对象名单，收集基本信息，填写、发放救助卡。

（四）强化督促检查。县健康扶贫工作领导小组办公室，要定期跟踪督导有关部门工作动态，认真总结推广先进经验和工作方法，确保健康扶贫各项政策得到有效落实。

（五）加大宣传力度。坚持正确舆论导向，开展健康扶贫系列宣传活动，充分利用广播、电视、网络、宣传册、宣传栏等媒介，宣传健康扶贫工程及各项政策措施，宣传健康扶贫工程的成效和医疗卫生工作者为贫困群众解除病痛的生动事迹，动员社会广泛参与医疗救助基金募捐活动，提高社会认可度和群众知晓率

本文件由县人社局和卫计委负责解释。若文件与今后上级出台新的政策有不一致的地方，以上级政策为准。

 

附件：

1、城乡居民基本医疗保险住院报销标准；

2、城乡居民大病保险报销标准；

3、困难群众大病补充医疗保险报销标准；

4、民政医疗救助标准（门诊和住院）；

5、19种门诊慢性病病种及报销标准；

6、10种重特大疾病门诊病种及报销标准。

附件1   

 

城乡居民基本医疗保险住院报销标准

 

类别	医院范围	起付标准（元）	报销比例
乡级	乡镇卫生院（社区医疗机构）	200	200—800元70%，800元以上90%
县级	二级或相当规模以下（含二级）医院	400	400—1500元63%，1500元以上83%
市级	二级或相当规模以下（含二级）医院	500	500—3000元55%，3000元以上75%
	三级医院	900	900—4000元53%，4000元以上72%
省级	二级或相当规模以下（含二级）医院	600	600—4000元53%，4000元以上72%
	三级医院	1500	1500—7000元50%，7000元以上68%
省外		1500	1500—7000元50%，7000元以上68%

附件2      

 

城乡居民大病保险报销标准

 

保障对象为所有参加城乡居民医疗保险人员。参保人员全年累计住院合规医疗费用，在基本医疗保险报销后，符合大病保险报销标准的，可按以下比例报销：

 

起付标准	报销比例	年最高报销封顶线
15000元	15000—50000元，50%；50000—100000元，55%；100000元以上，65%。	300000元

 

附件3    

 

困难群众大病补充医疗保险报销标准

 

保障对象为参加城乡居民医疗保险的建档立卡贫困人员、五保人员、城乡最低生活保障对象、困境儿童。参保人员在即时结报定点医疗机构住院，出院后在基本医疗保险报销后，累计合规费用符合大病保险报销的，可直接在定点医疗机构按大病保险报销，大病保险报销后，余下的合规费用符合大病补充保险报销的，可直接按大病补充保险报销；累计合规不符合大病保险报销，而符合大病补充保险报销的，可直接进入大病补充保险报销。在非即时结报定点医疗机构住院，累计合规费用符合大病补充保险报销的，可到县医保中心大病补充保险办公室报销。

 

起付标准	报销比例	年最高报销 封顶线
3000元	3000—5000元，30%；5000—10000元，40%；10000—15000元，50%；15000—50000元，80%；50000元以上90%。	不设封顶线

 

附件4       

 

民政医疗救助标准（门诊和住院）

 

一、救助对象

最低生活保障对象和特困供养人员是医疗救助的重点救助对象。根据医疗救助资金筹集情况逐步将政府规定的低收入家庭的老年人、未成年人、重度残疾人和重病患者等困难群众,以及其他特殊困难人员纳入救助范围。

二、门诊救助病种及比例

三、住院救助（重点救助对象在定点医疗机构发生的政策范围内住院费用中，对经基本医疗保险、城乡居民大病保险及各类补充医疗保险、商业保险报销后的个人负担费用，按以下比例和限额给予救助。）

 

附件5

19种门诊慢性病病种及报销标准

一、补偿政策。门诊慢性病不设起付标准，按照65%的比例报销，实行定点治疗、限额管理。

二、病种及限额标准

附件6   

10种重特大疾病门诊病种及报销标准

一、补助政策

治疗重特大疾病发生的医疗费用不设起付标准，门诊病种由城乡居民基本医疗保险统筹基金按比例支付，其中：门诊腹膜透析支付比例为85%，其他门诊病种支付比例为80%。统筹基金的支付金额不得超过限额标准。 

二、病种及限额标准

序号	病种名称		限定 年龄	治疗方法	支付限额标准（元）	说    明
1	终末期肾病		——	门诊血液透析（含血液透析滤过）	55000	1、血液透析及血液透析滤过费用纳入支付范围的内容包括：管道及透析器、穿刺针、消毒耗材和操作、检测及门诊药物治疗等费用；2、门诊腹膜透析补偿内容包括；透析液、碘伏帽、消毒耗材及门诊药物治疗等费用。
			——	门诊腹膜透析	50000
2	血友病		≤6岁	凝血因子治疗	40000
			＞6岁	凝血因子治疗	80000
3	慢性粒细胞白血病		——	门诊酪氨酸激酶抑制剂治疗	——	限支付酪氨酸激酶掏剂费用
4	I型糖尿病		——	门诊胰岛素治疗	5000	限支付胰岛素费用
5	甲状腺   机能亢进		——	门诊治疗	2000	限支付相关药物和检验项目费用
6	耐多药   肺结核		——	门诊结核药治疗	20000	限支付抗结核药费用
7	再生障碍性贫血		——	门诊药物治疗	15000	限支付相关药物费用
8	苯丙酮尿症	经典型苯丙酮尿症	≤18岁	门诊血苯丙氨酸检测等检查及治疗性食品	14000	1、治疗性食品包括特殊奶粉、无/低苯丙氨酸米面、PKU专用蛋白粉等；2、专用药品包括盐酸沙丙蝶呤、神经递质前质（多巴、5—羟色氨酸）等；3、≤6岁的患儿进入保障范围后，持续保障至≤18岁。
		四氢生物蝶呤缺乏症	≤18岁	门诊血苯丙氨酸检测等检查及治疗专用药品	基金支付累计不超过年度封顶线
9	非小细胞癌	肿瘤表皮生因子受体（EGFR）敏感突变的非小细胞肺癌患者一线治疗；接受过化学治疗的非小细胞肺癌患者治疗		门诊盐酸埃克 替尼药物治疗	——	限支付盐酸埃克替尼费用
				门诊吉非替尼 药物治疗		限支付吉非替尼费用
10	胃肠间质瘤			门诊酪氨酸激酶      抑制剂治疗		限支付甲磺酸      伊马替尼费用

 

 

 

（共印80份）